실손의료보험은 금융당국과 보험업계의 오랜 숙제다. 일부 가입자들에 대한 비급여 실손보험금 지급 등으로 전체 보험료 부담이 늘어나는 구조 자체의 개선 필요성이 갈수록 커지고 있어서다.
구조 개혁 핵심은 1·2세대 실손보험을 새로운 세대로 전환하는 방안이다. 이재명 대통령이 후보 시절 공약했던 '선택적 특약' 도입 추진이 예상되는 가운데, 국정감사에선 이에 대한 실효성 검증이 이뤄질 전망이다.
실손보험은 제도개선과 함께 청구 전산화 참여율을 높이기 위한 고민도 필요하다. 청구 전산화 2단계가 본격화될 예정인 가운데 참여율을 높이기 위한 실효성 있는 대책 마련을 요구하는 목소리도 나올 것으로 보인다.



10등급저신용자대출 선택적 특약, 실손보험 구조 개혁 이끌까
금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 경과손해율은 99.3%로 전년보다 4.1%포인트 개선됐다. 보험료 인상 등으로 손해율은 다소 나아졌지만 보험금 지급액은 8.1% 증가한 15조2000억원에 달한다.
실손보험 재정 악화는 비급여 실손보험금 지급이 늘어난 영향이다. 특히 1·2세대 원하네 등 초기 가입자들의 경우 비급여 항목도 모두 실손보험으로 보장된다는 점에서 제도 개선 필요성이 제기됐다. 이에 3·4세대 실손보험이 출시됐지만 여전히 문제는 해결되지 않고 있다.
금융당국은 올 초 '실손보험 개혁방안'을 발표하고 5세대 실손보험 밑그림을 공개했다. 중증과 비중증 비급여를 구분해 '비중증 비급여' 진료 본인부담률을 높이고 퇴직금 정산 중증 질환 중심으로 보장을 강화하는 게 핵심이다. 과잉 진료 우려가 큰 비급여 진료는 '관리 급여'를 신설해 본인부담률이 95%까지 오를 수 있다.
5세대 실손보험 구조와 함께 가장 큰 관심은 1·2세대 실손보험을 어떻게 개혁할 것인가에 쏠렸다. 당초 금융당국은 1·2세대 실손보험 강제 전환을 포함해 계약자가 원하면 권고 기준에 따라 보상 소액대출신청 하고 계약을 해지하는 방식의 계약 재매입 방안 도입을 검토했다. 
하지만 실효성 논란 등으로 계약 재매입 방안은 철회했다. 대신 새 정부 들어 실손보험 선택적 특약 옵션으로 방향을 틀었다. 이 방안은 이재명 대통령 공약집에 포함됐던 내용이다.
1·2세대 실손보험 계약을 보장하되 보험 가입자가 선택적으로 불필요한 진료 항목 한국주택공사법 을 보장에서 제외하고 보험료를 인하하는 게 핵심이다. 특약 적용 시 보험료는 최대 30%까지 낮아질 것으로 전망된다.
다만 1·2세대 실손보험 가입자 상당 수가 오랜 기간 보험료를 납부했던 중장년층으로 실제 보장이 필요한 시기에 접어들어 자발적인 보장범위 축소를 유도하는 게 쉽지는 않을 것으로 보인다.
이 같은 상황을 감안하면 국감에선 선택적 특약 관련 1·2세대 가입자 중 어느 정도가 특약을 선택할지, 비급여 항목을 어디까지 제외하고 보험료 할인이 유인 효과로 작용할 수 있을지 등에 대한 검증이 필요하다.
또 선택적 특약 가입 후 다시 원래 비급여 항목을 보장받으려고 할 때 특약 가입 철회가 가능한지 등 대안 필요성도 제기될 전망이다.
아울러 5세대 실손이 본래 기능인 건강보험의 보완적 역할을 할 수 있을지에 대한 평가도 이뤄질 것으로 보인다.
청구 전산화도 골치…참여율 어떻게 올릴까
실손보험 가입자들이 보험금 청구를 손쉽게 할 수 있도록 법 개정을 통해 도입한 실손보험 청구 전산화 역시 또 다른 골칫거리로 전락했다. 실손 청구 전산화는 '실손24' 앱이나 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 보험사에 전자로 전송해 보험금을 청구할 수 있는 서비스다.
지난해 10월 1단계(병원급 의료기관, 보건서) 청구 전산화가 시작됐다. 금융위원회에 따르면 9월1일 기준 약 59.4% 기관이 참여하고 있다. 문제는 보건소를 제외한 병원급 의료기관만 보면 참여율이 24.6%(8월 기준)로 현저히 낮다.
공공의료기관 참여도 저조하다. 김재섭 국민의힘 의원이 보험개발원으로부터 제출받은 자료에 따르면 공공의료기관 231곳 중 133곳(57.6%)이 시스템을 연계하지 못했거나 참여하지 않는 것으로 확인(8월20일 기준)됐다.
실손 청구 전산화 참여율이 낮은 이유로는 의료기관 참여에 대한 실질적 혜택이나 인센티브가 없고 참여하지 않아도 제재가 없다는 점이 꼽힌다. 특히 보험업계와 의료기관, 전자의무기록(EMR) 업체 간 비용 부담에 대한 협의가 난항을 겪고 있다는 부분도 참여율을 낮추고 있다.
문제는 10월부터 청구 전산화 2단계(의원·약국)가 확대 시행된다는 점이다. 2단계 참여 기관에 대해선 선제적으로 참여할 수 있도록 지원하고 있지만 참여율은 3.3% 수준에 머물고 있다. 2단계 확대 시행이 본격화돼도 참여율이 높아지지 않을 것으로 전망되는 이유다.
올해 국감에선 청구 전산화 참여율을 높이기 위한 구체적인 목표와 대안을 추궁할 것으로 전망된다. 청구 전산화 과정에서 발생하는 행정 비용과 시스템 연동 비용 등에 대한 협의를 이끌고 정부 차원의 보조금 지급 등 재정적 지원에 대한 요구가 나올 수 있다.
아울러 가입자들이 전산화 시스템을 더 많이 이용할 수 있도록 관련 불만 사항과 민원 접수 등을 통해 시스템 개선에 대한 목소리도 나올 전망이다.
노명현 (kidman04@bizwatch.co.kr)
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